因病施策 综合防治

山东省济南市钢城区建立慢特病管服中心

    山东省济南市钢城区建立慢特病管服中心，根据病理特点，因病施策，综合防治，居民阔步行进康庄大道。

    据调查，目前钢城区慢特病患者约有7万余人，其中高血压患者3万余人，糖尿病患者2.5万余人，冠心病患者8000余人，脑卒中患者5000余人，恶性肿瘤患者1500余人，慢特病已成为严重威胁居民健康的重要因素。2024年1月，钢城区委、区政府将建设慢特病管理服务体系列为2024年十二件民生实事之一，着力创建慢特病“1+2+5+N”管理服务体系。“1”即依托区人民医院创建的“一站式”慢特病管理服务中心；“2”是依托济南市第八人民医院与山东颐养健康集团莱芜中心医院创建的2个慢特病管理服务分中心；“5”是依托5家街道社区卫生服务中心创建的慢特病管理服务站，“N”是依托符合条件的村卫生室、社区服务站创建的慢特病管理服务点，形成横向到边、纵向到底的慢特病管理服务体系。

    服务温馨化。在区人民医院创建“一站式”慢特病管理服务中心。中心集导医服务区、专科门诊、药房、医保结算区、慢特病鉴定及审批室、档案管理办公室、宣教区、回访办公室八大功能区块为一体，真正实现“鉴定发证—就诊开方—检查检验—缴费报销—取药”的一条龙服务，简化了就医流程，改善了群众的就医感受。截止目前，已累计诊疗慢特病患者8300余人，入院治疗251人，鉴定慢特病患者2489人。

    管理智慧化。钢城区政府投资270余万元，打造慢特病管理信息平台，利用数字信息技术完成慢特病患者诊疗、健康教育、随访指导等健康服务，通过网络平台，连通区、街道、村居三级医疗机构，形成上转下达的三级慢特病管理服务网。患者在区域内的诊断、用药、治疗等信息即时更新到其电子健康档案中，便于家庭医生团队能够实时掌握患者的病情变化、治疗过程及效果，评估患者的健康状况，制定针对性的后续健康服务方案。实现了上下医疗机构间信息共享、互联互通。

    治疗同质化。中心联合上级医院出台慢特病分级诊疗方案，为基层医疗机构提供慢特病相关防治知识和诊疗技术培训，每年对基层医疗机构的慢特病专业培训不少于2次，实现区域内慢特病的标准化、规范化治疗。体系内建立以基本药物为主体、上下级医疗机构用药相衔接的药品联动管理机制，实现区域内慢特病药品同药同质同价，让慢特病患者在基层即可获得同质化的日常用药服务。

    覆盖全面化。中心对慢特病52种病种实现即时鉴定与办理，当日即可享受就医诊疗。医师团队为慢特病患者制定个性化诊疗方案，定期随访，提供“一站式”、全链条、全周期慢特病的管理服务。  防管一体化。定期开展慢特病相关的健康教育活动，提高患者及公众对慢特病的认识和预防意识。已组织开展糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中、慢性肾病等疾病的科普讲座31场。医务人员在慢特病系统随访模块中，调取需要随访的患者信息，了解患者有无按时进行服药、服药后有无副作用发生等，以监测病情变化，及时调整治疗方案，确保患者得到持续、有效的治疗。慢特病管理服务中心现已随访患者11000余人（在慢特病管理服务平台上有随访记录的5290余人）。

    转诊畅通化。明确不同层级医疗机构的工作职责，构建绿色转诊通道。基层医疗机构承担稳定期患者的常规药物治疗、随访管理和高危人群干预；管理服务中心承担患者首诊和为病情不稳定患者制定个性化方案并提供线上、线下协诊服务；对于难治性、复杂性患者，根据患者意愿向上转至齐鲁、省立等上级医院，待患者病情稳定后，转回我区继续治疗。已实现上下转诊640人次。

    钢城区通过实施科学有效的慢特病管理，提高了患者疾病控制达标率，减少了并发症发生率，降低了致残率和致死率，提高患者的生活质量，真正实现了“大病重病在本省解决,一般病在市县解决,头疼脑热在乡镇、村里解决”的分级诊疗格局。同时，慢特病管理服务体系是钢城区对紧密型城市医疗集团的一次积极探索，以慢特病为切口，逐步由“单病种”的上下联动、分级诊疗拓展到“全病种”的一体化管理。

通讯员 章涵

晁玉萍 刘茜美婷 报道