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谋定而后动 战癌之道也 山东省立医院胸外科主任彭忠民抗癌专访

发布日期:2019-08-05来源:山东健康咨询网

谋定而后动 战癌之道也

山东省立医院胸外科主任彭忠民抗癌专访

 抗癌,仿若两国交战,如何以最小的伤亡换取最大的胜利是所有战争的共同目标。为了更早地发现敌人,于是有了早诊早筛;为了更精准地打击目标,于是有了精准医学;为了更全面地策划布局,于是有了全程管理。随着新治疗方式不断涌现,肿瘤治疗格局不断改变,从“治病”到“治人”,抗癌从一击定乾坤的生死战,化为一场旷日持久的拉锯战。山东省立医院胸外科主任彭忠民教授认为,在这场战争中,患者才是一切的中心。

 -策略-

 1987年,彭忠民本来还在考虑大学是念物理系还是哲学系,“我那个阶段,对物理、地理感兴趣,也喜欢哲学。第一想报物理系,第二喜欢哲学系。”但家人的要求,让他面临着第三个选择:学医。“我母亲去世得早,当时应该是误诊,可能也是因为这个原因吧,我父亲就觉得家里有医生比较好,而且医生这个职业虽然比较辛苦,但环境比较单纯,对自己身体健康也有保障。我那时还不太了解医学,说不上喜欢,但觉得也行吧。”他回忆道。

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 从山东医科大学毕业后,彭忠民选择了进入胸外科。“年轻的时候还是喜欢有挑战性的事,胸外科手术大,风险高,成就感也强。”那时候,彭忠民喜欢那种手起刀落、立竿见影的成就感,但癌症,却不是轻易能药到病除的疾病。“癌症患者需要综合处理,需要时间,需要规划,需要一种全局把控感。”

 在过去,癌症患者遇到的第一位接诊医生多半是外科医生,能手术的便接受手术,或者转给内科、放疗科做放化疗,患者会接受怎样的治疗,跟接诊医生的领域、习惯、专长直接相关。“而全程管理,是一种策略,以患者为中心,这个患者在某个阶段需要什么治疗,就给予什么治疗,把患者的利益最大化,而具体的细节则交由不同专科的医生来负责。”

 随着技术、设备、药物的精进和发展,现代医学面对癌症不再如从前般困兽犹斗,而更像是一场你来我往的长期博弈。在全程管理的理念下,医生要运筹帷幄、排兵布阵,各种治疗方法就如多样的兵种,在恰当的时机被投放在最适合它们发挥的战场上,不同专科、不同技术相辅相成、稳扎稳打,为每个患者提供最好最适合的个体化治疗,为这场旷日持久的拉锯战增添胜利的筹码。在同时性多原发肺癌的战场上,准确鉴别战场环境是最重要的一环,判断患者的多个病灶是属于多原发还是转移癌,直接影响到患者的后续治疗策略。“实事求是,不好判断,”彭忠民坦言,“目前针对多原发的诊断,主要还是影像学检查辅助一些其他指标,基因测序也是一个比较根本的鉴别方法,但对很多患者来说,涉及费用和采样两个问题,目前还是比较难实现。”

 自2017年第一批靶向药被纳入国家医保目录,原本“高不可攀”的靶向治疗一时成为长安话题。对EGFR阳性突变的患者来说,进入医保的靶向药就像从天而降的特种部队,带来新的胜利曙光。但彭忠民对此却持比较谨慎的态度:“我们一般只推荐有使用靶向药物可能的患者接受基因检测,比如中期手术前后需要辅助治疗的患者,或中晚期没有手术指征或不愿手术的患者,他们需要其他治疗方法,进行基因检测就比较有价值”。

 “任何一种治疗方法,我们都从两个维度来衡量,一是疗效,二是副作用,都是两者结合起来评价的。如术前新辅助治疗,以前我们讨论要不要新辅助化疗,要不要加放疗。但任何药物都不是百分百有效的,新辅助化疗的有效率大概在30%-40%,而对EGFR突变阳性的患者,TKI有效率可能达70%,而且毒副作用更小,尤其是以奥希替尼为代表高效低毒的第三代TKI,作为首选方案更为合适。”

-全面-

 让癌症成为一种可控可治的慢性病,虽然现代医学一直在向着这个方向发展,但跟传统的慢性病相比,癌症涉及多学科管理,多手段治疗,要求医生对癌症要有非常全面的认识和了解。“手术、放疗、化疗、消融、靶向、免疫,还有一个不得不说的,中医。”令人意外的是,彭忠民提起了这个外科医生很少说到的学科。

 在中国,中医调理是癌症治疗里无法避免要讨论的问题。“很多人说,中医不是科学,它确实不是科学,中医是哲学,中医是出自道家的医学,它的理念很宽泛。”比起从自然科学的角度去全盘否定,彭忠民更愿意先花时间去了解。“我喜欢哲学,用哲学的思想去看问题往往不太偏激。受这个爱好的影响,我对中医《黄帝内经》这些也很感兴趣,去听了一些讲座,我觉得对患者管理、对个人保健都很有价值,而且它对急症的处理也很有办法,只是我们不懂、不了解而已。”

 “中医是从宏观到微观地看待问题,而循证医学研究的是具体的病症或症状,是以小见大的,是相反的。中医认为人会生病是身体跟大自然不相融,从这个原理出发,去调理身体,使之和自然相适应,然后病就解除了,它不是治病,是治人。”而“治人”这个观念,冥冥中,却又与现在肿瘤治疗“以人为本”的全程管理理念相适应。

 “随着治疗方法增多,患者有了更多的选择,所以我们要花更多的精力从患者的角度考虑,不仅是把手术做好,也要考虑其他治疗方法,需要外科医生有个思想转变,手术只是其中一种方法,一个步骤,甚至一个选择。”彭忠民认为,外科医生的职能也因此有了变化。新的治疗理念要求外科医生以更宏观更全面的眼光来看待每一个患者和他的疾病。“不仅要考虑疗效,还要考虑到患者的自身意愿、经济状况、心理状态等人文因素,最终制定个体化的治疗策略。”

 作为外科医生,彭忠民坦然表示,无创才是肿瘤治疗未来发展的方向。“过去开胸手术,算是巨创,后来设备发展,我们能做微创,但微创还是有创伤,而且创伤还不算太小,随着时代的发展,未来一定会变成无创,一定是不战而屈人之兵,是药物治疗或其他治疗,损伤更小,一定是这个方向。”

 那手术终将会被取代吗?谈及这个话题,彭忠民坦率道:“就肿瘤这个层面来说,手术将来会被取代的,因为我们更认为肿瘤属于全身性疾病,药物等其他治疗手段迟早会取代手术治疗。”

-适度-

 随着肺癌早诊早筛在全国推广,越来越多人开始把肺癌筛查列为常规检查之一,可随着越来越多的肺结节被查出,新的问题又出现了。在接受采访前几天,彭忠民才往山东省下属的一个县医院跑了一趟。原来,这家县医院组织职工做肺癌筛查,将近1000名职工,就筛出了近100例肺小结节,几乎10%的检出率,医院上下顿时人心惶惶。

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 然而,事实远没有想象那般触目惊心,彭忠民去到当地一看,虽然也有经过初步筛查的可疑病灶,但大多数职工都只是良性结节。在以往常规的体检胸片里,肺小结节因为太小,通常难以察觉,但现在的低剂量螺旋CT能轻而易举地发现乃至0.5毫米的结节。“做得仔细了就会发现很多问题,就像人的皮肤,小孩子的皮肤是很光滑的,没有什么疤痕,但随着年龄增长,我们手上就会出现像老人斑、伤疤之类的,平时不仔细看没察觉,有时候突然看到,就会惊讶这里什么时候有个斑点。”彭忠民比喻道,“肺部也是一样,平时我们是看不到的,所以不知道,但随着年龄增长,因为炎症或者其他因素,造成肺部有一些‘疤痕’,这些绝大多数都是不需要担心的。”

 即便确实是可疑病灶,彭忠民认为也无需过分担心。“这种可疑病灶病例,也是我们近几年发现比较多的,是早期的原位癌,或是微小浸润癌。”他总结了这些病例的两个特点,“第一是发展非常缓慢,三个月、半年乃至一年后再进行干预,对预后也没有什么影响;第二是预后非常好,比如说原位癌,手术切除后,五年生存率几乎是100%,也就是说,手术后可以长期生存,这个病算过去了。”基于这两点,他认为哪怕是发现可疑病灶也不必太过着急,应该先进行观察随访,严格按照指南规范进行。“我们是有要求的,第一次查出不做,小于8毫米不做。如果不按要求处理的话,就容易过度治疗。”

 在彭忠民看来,虽然已经有国内外指南规范引导,但过度治疗仍然是一个普遍存在的问题。尽管现在癌症的治疗手段越来越多,但发病率的逐年递增使“谈癌色变”的现象仍然没有太多缓解。

 “与其埋一个定时炸弹在身上,不如直接切了一了百了”这样的想法便是肺小结节过度治疗的重要因素之一。“患者依从性不够高,是因为对癌症不了解,一知道有可能是癌症就非常紧张,哪怕只有10%的可能是肺癌,他也受不了。”彭忠明对此表示无奈,“这其中也有医生的问题,有些医生对指南规范不够了解,没有严格遵循,扩大了指征,一看确实像早期肺癌,患者也有手术意愿,就顺水推舟做了,这种情况也是存在的。”

 哪怕已经有了可实现精准切除的胸腔镜手术,但对彭忠民来说,微创也是创伤,带来的不止是手术风险,还有术后疼痛、生活不便、医疗资源浪费等问题。“过度的手术干预,尽管会有一部分患者收益,但对那些不过是炎症的患者,等于白挨了一次手术。”

-交流-

 既然大多患者的情况都无需过分担心,那如何在短时间内跟患者沟通解释清楚,让他们理解接受,便是下一个要解决的难题。“最紧张的,应该就是那些有一定医学常识的中年患者,他有条件也知道做筛查,会上网查,会问朋友,对癌症知道一些,却又半懂不懂,加上上有老下有小,负担重,自然非常紧张。”彭忠民在面对这些患者时,也时常提醒自己要耐心再耐心。

 对大多患者而言,其实只是想知道两个问题,“我得了什么病”和“要怎么治”。要求看起来很简单,但对医生来说,这要求其实是非常高的,两个小小的问题几乎已涵盖了整个诊疗过程。“我们能做的,是根据患者的情况,客观地跟他介绍病情。不能只是说,你这个可能是癌症,那患者肯定恐慌。要说明白,即便真的是癌症,也是很早期的,预后很好,未来还是乐观的,给患者一个比较好的安慰。”

 他还强调跟患者沟通时说话的顺序很重要:“比如说要患者半年后复查,不能第一句就说你半年后来复查,这患者一听肯定还是紧张。先说,我估计这个问题不大,那患者的心就先缓下来了,但也不能耽误病情,所以第二句要补上,半年后还需要复查。其实就是希望这段时间里他能轻松点。”

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 网上患者对彭忠民的留言中,“耐心细致、无微不至”是常见的评价,但他自己却不那么认为:“其实也经常不耐心。”最多的一次,他一天门诊看了108个患者,“确实是不停地在看,没有太多时间解释,语言上难免也不太和蔼。”

 医患关系上的摩擦,往往也是来自于这样的矛盾——急迫焦虑的患者和没有时间的医生。“绝大多数患者都是信任医生的,而绝大多数医生也肯定是想把患者治好的。”彭忠民认为,从出发点上来说,医生与患者本是统一的,都是为了把病治好。

 “作为医生,多站在患者的角度考虑,只要确实是为了患者好,哪怕时间很短、语气不好,患者也是能谅解的。然后也尽量保持平和,遇到患者不停地问问题,或者情绪、语气比较激动的时候,我就会反省自己是不是语言上有问题,先从自己身上找问题,语气低一些,解释多一点,一般这个事就过去了。”

 为此,他总是提醒自己,每一位患者,都是新的患者。“哪怕我今天已经看了几十位患者,哪怕都是类似的病情,但对患者来说,这是全新的东西,所以每次都要当成新患者去解释病情,尽可能公平对待每一位患者。”

 可什么才是公平呢?从大环境上来说,患者几个小时的等待,却只换来几分钟的交代,这是不公平的,但这种不公却不是医生可以解决的。“如果我对这位患者太公平,给他10分钟,那下一位患者可能就只有1分钟,所以我能做的,就是对所有患者公平,给他们同等的时间。”

 坦言自己不太耐心的彭忠民,平日里却有着自己不寻常却再适合不过的“慢”爱好。他平时不仅喜欢打打太极拳,还喜欢赏石。“回到家,看着那些石头,三五分钟以后,感觉就是宠辱皆忘。石头是完全属于大自然的,不掺杂人文的因素,让人很平静、很放松,就像回归自然一样。”这是他在繁忙的临床工作中缓解压力的独特爱好,“对尽快恢复再劳动能力很有帮助。”

 如果癌症是一场战役,那彭忠民就是一位指挥若定的大将军,武装着全面而精湛的技术与知识,承载着智慧而淡定的强大内心,他不是战无不胜,但总能带领患者平稳安定地把这场战役打到最后。 

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▲彭忠民为患者行精准导航肺部手术

-Q&A-

 Q1:EGFR突变阳性非小细胞的肺癌患者的全程管理跟一般的全程会有什么样的特点?

 彭忠民:在靶向药物出现之前,中期肺癌术前需不需要化疗,术后需不需要化疗和放疗,这是个大问题,而随着靶向药出现,尤其是几个临床试验的结果出来后,靶向药物已经成为了一个新的选择。对于一个有EGFR突变阳性的患者而言,新辅助靶向治疗和术后辅助靶向治疗,已经放到一个很重要的地位了,至少对患者很有好的一个选择。非小细胞肺癌术后辅助治疗中国胸外科专家共识和CSCO肺癌共识都肯定了这一点,在2018年都发布了,我也参与了这两个共识的制定。

 Q2:如果患者是EGFR突变阴性是不是意味着没有使用靶向药物的可能?

 彭忠民:我们现在的基因检测只是通过生物标志物来预测靶向药物的疗效,突变阳性的患者靶向药物有效率是80%,也不是百分之百有效。而突变阴性的患者,也有可能因为检测、取样等其他问题,有效率在5%-10%。那对于一些特殊的患者,比如其他治疗疗效不理想,或者无法耐受,其他渠道都没有更好的方法,而患者又愿意尝试的话,我们也可以试验性治疗,靶向药物起效期很短,一个月左右就能知道结果,那只要有一点机会,何妨一试呢。

 Q3:同时性多原发肺癌为何难以诊断?在治疗方法上会有哪些影响?

 彭忠民:以往我们通过CT发现多个小病灶,都会怀疑是转移或者是其他炎症,但随着现在经验增多,我们发现多原发早期肺癌的可能。但要怎么判断呢?我们不能通过一个病灶的病理去判断另一个病灶的性质,因为多原发中不同病灶可能会有不同的基因突变,需要不同的治疗方法,这是个难点。转移癌属于晚期病灶,多采取全身性治疗的方式,比如化疗。一般来说,即便存在肿瘤异质性,但转移病灶对同种药物还是有效的。而多原发肺癌,大多属于比较早期,我们通过局部治疗的方式,比如手术、消融,对病灶分别处理,不一定需要全身性的治疗。

 Q4:您团队首创的无插管转流无阻断血流实施上腔静脉切除置换技术,这项技术最大意义是什么?适应证是什么?

 彭忠民:这是局部晚期肺癌领域的一个手术,当肿瘤侵犯上腔静脉时,我们可以选择化疗、放疗或手术。对部分没有转移的患者来说,可以达到R0切除,手术效果会比较理想。但这个手术传统上需要阻断上腔静脉,大脑血液不能回流,超过一定时限,可能会造成脑损伤。因此我们想办法降低这个手术的副作用和手术风险。最好的方法自然是术间不阻断血管,这样不管手术做得快慢,时间都不成问题,不赶时间,安全性就会大大提高。这个技术最大的意义就在于手术安全性。从TMN分期来说,手术指征是M一定要0,N是0或1,最好是0,T是T4,侵犯到上腔静脉,这种情况才考虑手术。

晁玉萍 张楠楠 俞美芳 报道

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